Ik moest volgende siroop bereiden: ureum 80g water 120g frambozensiroop ad 300ml

(met hulp van Apotheker J. Barbé, Documentatiedienst APB)

VOORSCHRIFT ONDER DE LOEP

Ziekte van Ménière
Ureumsiroop en andere behandelingen
Definitie van de ziekte van Ménière, rappel van de toegepaste behandelingen en magistrale bereiding van ureumsiroop

opgesteld door Apr. Claire Huyghebaert, medewerker aan de Documentatiedienst van APB.
De tekst verscheen in het Apothekersblad van december 2004, pagina 40 - 44.

Definitie van de ziekte

De ziekte van Ménière, een idiopathische aandoening van het binnenoor, wordt gekenmerkt door vier symptomen: aanvallen van duizeligheid (met misselijkheid en braken voor gevolg), schommelingen van het gehoorvermogen, tinnitus (gesuis, gefluit in het oor) en een druk of vol gevoel in het oor. Deze symptomen zijn vaak wisselend van intensiteit. Het optreden van de aanvallen van duizeligheid en de duur, de intensiteit en de frequentie ervan, vertonen een sterke intra- en interindividuele variatie.

De ziekte kent verschillende stadia:

Stadium 1:
wordt vooral gekenmerkt door perioden van duizeligheid die gepaard gaan met misselijkheid en braken. Ook belangrijke neurovegetatieve stoornissen zoals malaise, zweten, misselijkheid en hoofdpijn kunnen voorkomen. De aanvallen van duizeligheid worden vaak voorafgegaan door auditieve tekens (opduiken of wijzigen van oorsuizen of doofheid, een gevoel van druk in het oor). Zij duren ongeveer 2 tot 3 uur (nooit meer dan 24 uur). Tussen deze aanvallen vindt de patiënt zijn normaal gehoorvermogen terug.
Stadium 2:
het ziekteverloop wordt gekenmerkt door een verslechtering van het gehoorvermogen met periodes van remissie (over het algemeen meerdere maanden). De aanvallen van duizeligheid hebben hun maximale intensiteit bereikt.
Stadium 3:
de gehoorsvermindering verergert (zonder periodes van remissie). Over het algemeen worden beide oren door de aandoening getroffen zodat doofheid de voornaamste handicap is. De aanvallen van duizeligheid vertonen de neiging om te verminderen en te verdwijnen.
Alhoewel de oorzaken van de ziekte onbekend zijn en de fysiopathologie ervan nog onvoldoende begrepen (het gaat wellicht om een multifactoriële pathogenese), zijn er voldoende argumenten om aan te nemen dat ze het resultaat is van een dilatatie van de endolymfatische ruimtes (= endolymfatische hydrops). Deze dilatatie kan zelfs leiden tot een scheur in het vliezig labyrint (cfr. onderstaand schema). Deze hydrops zou voortvloeien uit een slechte resorptie van de endolymfe in de endolymfatische zak en in mindere mate door een ontregeling van de productie ervan.
In de acute fase is de duizeligheid toe te schrijven aan een plotse, asymmetrische vestibulaire druk.

 

 

 

1. trommelvlies
4. stijgbeugel
7. gehoorzenuw
2. hamer
5. labyrint
8. neus- keelholte
3. aambeeld
6. vestibulaire zenuw
9. slakkenhuis

Aangezien het gehele binnenoor getroffen wordt (slakkenhuis en vestibulair orgaan), tast de stoornis zowel het gehoor als het evenwicht aan.

Bepaalde hypotheses wijzen op een slechte werking van de endolymfatische zak door virale (episodes van labyrintitis), traumatische, immunitaire of inflammatoire oorzaken.

Andere oorzaken worden vernoemd, zoals: anatomische anomalieën, genetische predispositie, vaatstoornissen (gekoppeld aan migraineaanvallen), metabolische stoornissen (rol van Na/K-ATPase in de stria vascularis van de gehoorgang) en psychologische predispositie.

Aangezien de ziekte niet volledig gekend is, is de behandeling vooral empirisch (ontbreken van klinische studies) en symptomatisch.

De diagnose van de ziekte berust op audiometrische tests en een gedetailleerd onderzoek van de symptomen van de patiënt. Clinici kunnen ook gebruik maken van een dehydratatietest met glycerol (audiometrie na de orale toediening van glycerol) en een elektrocochleografie (verschijning van kenmerkende golven in aanwezigheid van hydrops).

Therapie

In de acute fase
De behandelingen beogen het uitschakelen van de duizeligheid en de geassocieerde symptomen (angst, misselijkheid, braken). Ze zijn gebaseerd op het afzonderen van de patiënt in een rustige omgeving en een farmacotherapeutische behandeling. Deze bestaat uit het toedienen van een vestibulair sedativum, een geneesmiddel tegen duizeligheid en een anti-emeticum. Indien nodig, zal een benzodiazepine worden toegediend om de angst te doen afnemen.

Onderhoudsbehandelingen
Het doel bestaat erin de frequentie van de aanvallen van duizeligheid te doen afnemen en de verslechtering van de gehoorfunctie te vermijden. Door de herhaalde aanvallen recupereren het gehoor en de vestibulaire functie steeds minder goed, waardoor de gehoorsvermindering en het oorsuizen permanent kunnen worden. De langetermijnbehandelingen berusten op dieetmaatregelen, het gebruik van diuretica en histaminerge agentia.

De geneesmiddelenbehandelingen leveren bij ongeveer 80% van de patiënten goede resultaten op.

Gebruikte geneesmiddelen (gedeeltelijk)

Diuretica
Diuretica hebben door hun diuretische werking in het binnenoor een gunstig effect bij patiënten die lijden aan de ziekte van Ménière. Lange tijd berustte de basisbehandeling van de ziekte van Ménière op de toediening van diuretica om aanvallen van duizeligheid te voorkomen.
De gebruikte diuretica zijn de thiaziden en chloortalidon. Bij het ontstaan van hyperuricemie en hypokaliëmie kan de associatie van hydrochloorthiazide met triamtereen aangewezen zijn.

Furosemide (een lisdiureticum) wordt eveneens gebruikt, maar kan een hypotensie en een uitgesproken depletie van ionen en vocht veroorzaken.

Thiazidediuretica en furosemide kunnen de toediening van kaliumsupplementen vereisen.

Koolzuuranhydrase-inhibitoren (acetazolamide) worden eveneens gebruikt bij de ziekte van Ménière omwille van de aanwezigheid van koolzuuranhydrase in de beschermende cellen van de endolymfe.

Osmotische diuretica zoals ureum, glycerol en mannitol worden ook gebruikt om de druk in het binnenoor te verminderen (zie hieronder: behandeling met ureum).

Andere therapeutische benaderingen
Zoutarm dieet
Een zoutarm dieet (max. 2 gr/dag) gaat waterretentie tegen en laat de herverdeling van dit water toe in het endolymfatische systeem. Andere aanbevelingen inzake voeding worden ook soms gegeven, zoals het vermijden van de inname van suiker, mononatriumglutamaat, coffeïne en alcohol. De doeltreffendheid van deze behandeling werd echter niet wetenschappelijk geëvalueerd.
Vermijden van stress
Perioden van stress of aanhoudende vermoeidheid zouden factoren zijn die aanvallen van duizeligheid kunnen induceren. Een vermindering van de stress wordt bijgevolg aanbevolen en soms wordt een medicamenteuze behandeling van angst ingesteld. Daarnaast wordt ook psychologische steun aanbevolen (gedetailleerde uitleg over de ziekte aan de patiënt en het uitsluiten van ernstige aandoeningen zoals hersentumoren).
Heelkunde
Heelkunde is enkel aanbevolen in bepaalde zeer invaliderende gevallen wanneer alle andere behandelingen mislukt zijn. De ingreep heeft enkel effect op de duizeligheid en de techniek bestaat er in de vestibulaire zintuiglijke organen te vernietigen, ofwel de afferente zenuwen ervan te onderbreken.
behandeling met ureum
Ureum, dat in de officina vaak in bereidingen bestemd voor uitwendig gebruik verwerkt wordt als keratolyticum, is minder gekend als osmotisch diureticum voor inwendig gebruik.
Farmacokinetiek

Ureum wordt snel opgenomen door het spijsverteringsstelsel. Het is zeer goed oplosbaar in water en wordt verspreid in de extracellulaire en intracellulaire vloeistoffen zoals lymfe, gal, cerebrospinaal vocht en bloed. Het ondergaat geen enkele afbraak en wordt ongewijzigd uitgescheiden in de urine.
Werking op het slakkenhuis
Ureum is een osmotisch diureticum. Het wordt glomerulair gefilterd en wordt (in hoge dosissen toegediend) slechts in kleine hoeveelheden heropgenomen op tubulair niveau. Aangezien de osmolaliteit van het circulerend serum gestegen is, wordt de heropname van water door osmose tegengegaan. Het hypertonisch serum pompt het water van de vochten in het slakkenhuis letterlijk weg. Dit veroorzaakt een afname van de hydraulische druk op endolymfatisch niveau.
Ureum werkt dus door een afname van de hydrops, wat een verbetering van het gehoor voor gevolg heeft.

Daarnaast zou ureum ook een potentiërend effect hebben op het membraantransport van de ionen en een invloed op de ionenconcentratie van de endolymfe.

Ureum heeft een tijdelijke werking en is daarom ook nuttig voor de diagnose van de ziekte.

Opmerking: de behandeling met ureum heeft geen effect op de duizeligheid.
Voorschrift:

R/ Ureum 60g
Aqua purificata 90g
Frambozensiroop ad 300g
S/ 3 soeplepels per dag, vóór de maaltijd.

De gebruikelijke dosis ureum bedraagt 3 g per inname en 9 g per dag.
De dosering kan aangepast worden volgens de evolutie van de symptomen.

In bepaalde gevallen wordt per week gedurende 3 dagen 9 gram per dag toegediend tot een afdoende verbetering wordt vastgesteld. In meer ernstige gevallen kan een continue behandeling worden voorgeschreven gedurende 3 à 4 weken.

De dosis kan soms oplopen tot 18 à 20 g per dag, op voorwaarde dat de nieren normaal functionneren (bij voorbeeld 20 g ureum, 2 maal per week). Ureum wordt in dat geval vaak voorgeschreven in de vorm van op te lossen zakjes in water of vruchtensap (1 g ureum is oplosbaar in ongeveer 1 ml water).

Ongewenste effecten

Ureum kan bij orale toediening het spijsverteringsstelsel irriteren en leiden tot misselijkheid en braken. Soms wordt ook hoofdpijn beschreven.
Voorzorgsmaatregelen
De orale toediening van ureum moet gebeuren onder medisch toezicht.
Ureum moet vermeden worden bij patiënten die lijden aan nierinsufficiëntie of dehydratatie. Voorzichtigheid is geboden in geval van hersenbloeding.

De continue toediening van ureum kan leiden tot een overmatig verlies van natrium en kalium.

Referenties

Traitement par l'urée de la maladie de Ménière et d'autres troubles labyrinthiques. Acta oto-rhino-laryngologica Belgica 1984; 38(1): 42-50.
Maladie de Ménière: nouveaux concepts et nouveaux espoirs thérapeutiques. Méd Hyg 2001; 59 (2364): 1982-85.
Ménière's Disease - Pathophysiology and Treatment. Drugs 2001; 61(8): 1088-1099.
Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, (Edition expires [06/04])
Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Edition expires [06/04])
Wetenschappelijke bijsluiter van Betaserc®.
De ziekte van Ménière: farmaca anders bekeken. Antw Farm Tijdschr (2001); 79(9): 31-33.
Diagnosis and treatment of Ménière's disease. BMJ 1998; 316 (7128): 368-372.
Informatorium Medicamentorum, WINAp, KNMP, 2004
Pharmactuel 1997; volume XI Science et conseil, boek 6: Vertiges. (Schema van bladzijde 2 uit dit boek - overgenomen na toelating door apr Jacques Vervaeren).
REACTIE(S) [stuur een reactie]

Reactie vanwege Apoth Wiemeersch
Hoe lang is deze siroop houdbaar?

Antwoord
In het kader van deze vraag is het misschien aan te bevelen het water dat in de oorspronkelijke formule voorkomt, te vervangen door water voor bewaring. Dit zal de bewaringstermijn ten goede komen voornamelijk voor de microbiologische kwaliteit van het preparaat.

Uit een studie over de ontbinding van ureum in oplossing is gebleken dat ureum ontbindt door hydrolyse tot cyanaat en ammonia. In zuur midden wordt het cyanaat snel omgezet tot CO2 en ammonia. Deze reactie is een eerste orde reactie maar ze wordt niet gecatalyseerd door zuur. In geconcentreerde oplossingen lijkt deze reactie omkeerbaar te zijn. De ontbindingsreactie wordt wel gecatalyseerd door base. Uit een Arrrhenius-curve kon worden afgeleid dat bij 25°C en bij pH=7 de halfwaardetijd = 29 jaar.

Uit dit alles moge blijken dat ureum bij een neutrale eventueel licht zure pH zeer stabiel is in oplossing.

In dit geval kunnen we als houdbaarheid voor de ongeopende fles probleemloos een houdbaarheid voorstellen van 1 jaar mits de oplossing in de beste omstandigheden (vers uitgekookt water, gereinigde fles...) werd bereid. Eenmaal geopend is de siroop te gebruiken binnen de 2 maand.