Een NKO-arts in het Mechelse schrijft tegenwoordig volgend voorschrift voor:

Uw veronderstelling dat ciprofloxacine neerslaat is correct. Immers de pH van de Mistabron ampullen ligt rond 7.5 zodat bij mengen van de twee oplossingen een pH verschuiving optreedt en het zwitterion van ciprofloxacine gevormd wordt. Ciprofloxacine heeft volgende eigenschappen: pKa1 = 6.0 ( toegeschreven aan de carboxylgroep) en 8.8 (voor de piperizinyl groep); en een instrinsieke oplosbaarheid (Sz) van ciprofloxacine-zwitterion gelijk aan 0.09 mg/ml.
Door de aanwezigheid van twee overlappende pKa's wordt de formule, die toelaat de oplosbaarheid (St) te berekenen in functie van de pH, iets ingewikkelder dan normaal.

St = Sz [ ( K1/H+ ) + 1 + ( K2/H+ ) ]

Bovenstaande figuur (klik erop om te vergroten) geeft de evolutie van de oplosbaarheid in functie van de pH en laat toe af te lezen welke de hoogste pH is, die een bepaalde concentratie ciprofloxacine in oplossing houdt. Gezien de licht alkalische pH van de Mistabron ampullen zal er zeer waarschijnlijk moeten worden aangezuurd om het ciprofloxacine neerslag te vermijden. Immers, bij vermengen van enerzijds 1 flesje Ciloxan (5 ml) met anderzijds 1 ampul Mistabron (3 ml) heeft de oplossing een pH = 7 en na toevoegen van 5 ml water en 117 mg NaCl (0.9%) slaat het zwitterion neer. Vervangt men NaCl door de overeenkomstige hoeveelheid glucose (geen uitzoutingseffect) dan ook vormt zich na enkele minuten een neerslag. Dit neerslag lost terug op met behulp van 350 mg van een 3.5% citroenzuuroplossing. De pH van de oplossing is +/- = 4.7.

Uiteraard dient nu de stabiliteit van de bestanddelen te worden nagekeken. Voor ciprofloxacine beschikken we over volgende informatie: "The pH of Ciloxan solution should typically be between 4.4 to 4.6. Data show that ciprofloxacin does not degrade in pH 4.0 acetate buffer after 21 days at 80 Centigrade when protected from light." Dus de ciprofloxacin zal geen grote problemen creëren.

Voor mesna (Mistabron) zijn de stabiliteisgegevens schaars. Het artikel "The stability of mesna in beverages and syrup for oral administration" (Cancer Chemother Pharmacol 28 298-301 (1991)) leert ons dat in aanwezigheid van lucht mesna ampullen na 8 dagen nog slechts 90% van de oorspronkelijke hoeveelheid bevatten. Tien procent is omgezet tot dimesna. EDTA heeft een duidelijk stabiliserend effect. Verdund met verschillende frisdranken zoals Coca en Pepsi Cola (zure pH) is na 24 uur een afname van tussen 2 en 4 % vastgesteld. Met een gebruikstermijn van 5 dagen lijkt de stabiliteit van mesna niet evident!
Daarom stel ik voor de Mistabron ampul uit de samenstelling weg te laten en ex tempore bij het klaarmaken van de oplossing voor de rhinoflow toe te voegen. Aan de oplossing met Ciloxan voegen we dan wel de hoeveelheid citroenzuur toe vereist voor de neutralisatie van de alkalische pH van de Mistabron ampul.

Dit geeft dan als samenstelling:

Ciloxan 6 flesjes
Dexametasonenatriumfosfaat 20 mg
NaCl 0.9%
Citroenzuuroplossing 3.5 % (m/v) 2.1 g
Aqua ad 60 ml

Van deze oplossing neemt de patient met een spuit 6 ml en uit de ampul 1.5 ml (= helft; de tweede helft voor de tweede toediening) en brengt beide volumina in de rhinoflow. In totaal hebben we nu 7.5 ml; iets minder dan oorspronkelijk voorgeschreven.